Epidemiología del carcinoma del cuello uterino (página 2)

Key words. Epidemiology, carcinoma, cervix uterine, sexual
relations, extrinsic and intrinsic factors.

Introducción

El cáncer, uno de los flagelos más temidos de la
humanidad, sigue siendo un desafío para la ciencia
médica y para los organismos de salud (1). El cáncer
del cuello uterino tiene importancia médica,
socioeconómica y humana (2); es el más curable,
más fácilmente diagnosticable y hasta el más
prevenible de todos los cánceres (3-4). En los
países desarrollados que tienen programas de
Papanicolaou han reducido sustancialmente la incidencia y
mortalidad por carcinoma cervical; en los países
subdesarrollados se llegaría disminuir también,
utilizando el PAP, especificidad de 91.3%, ácido
acético especificidad de 92.2 % y sensibilidad del 70 %(5)
o el lugol.

Se tienen más conocimientos de la historia natural del
cáncer del cuello uterino que de cualquier otra neoplasia
(6); es el más frecuente (7-8-9) problema de salud
pública (10), hasta tal punto que la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha
identificado al cáncer del cuello uterino como prioritario
en América
Latina y el Caribe desde la década del 60 (11) y
representa la primera incidencia y causa de muerte de
la mujer con
cáncer en el mundo y de la mujer peruana
(12); a nivel mundial es responsable de más del 12 % de
los cánceres fatales de la mujer (13). En los
países desarrollados en promedio la mortalidad por esta
neoplasia ha disminuido en cerca del 80 % debido fundamentalmente
al uso de la citología exfoliativa del epitelio del cuello
uterino (14-15-16-17). Se estima en más de 30,000 muertes
por año por esta patología en América
Latina y el Caribe (11).

En USA en 1992 se diagnosticaron 72,000 nuevos casos de
cáncer genital femenino; fallecieron 24,000 (33.34 %) (18)
y en el mundo por año se diagnostican cerca de 500,000
carcinoma del cuello uterino; más de 85 % en los
países subdesarrollados (19). Cuando muere una paciente
por neoplasia maligna del cerviz uterino alguien comparte con el
cáncer la responsabilidad de esa muerte (20). Estas muertes
reflejan las limitaciones que tenemos.

Los esfuerzos para reducir la incidencia y mortalidad deben
extenderse y concentrase en la prevención primaria o
secundaria utilizando el Papanicolaou, ácido
acético (5) o lugol (Parsons et al), para diagnosticar en
sus estadios pre-invasivo (18), pre-clínico (21) o
pre-canceroso (22).

Si bien es cierto que la etiología del cáncer
continúa evadiéndose, hay una acción
que sobresale con claridad: la prevención secundaria para
combatir tan terrible mal (23) que con oportuno y correcto
tratamiento llegan a curarse el 100% (24). En los países
subdesarrollados el diagnóstico del carcinoma del cuello
uterino, asesino número uno de la paciente (25) no se hace
en sus estadios iniciales porque no tienen programas de
detección temprana y si tienen es deficiente; poniendo en
práctica en forma masiva la detección temprana con
el Papanicolaou, ácido ácido acética o lugol
estaríamos en condiciones de descubrir en su
períodos iniciales, tan temprano como fuera posible y
hacer el tratamiento oportuno (5-26).

El objetivo de la
presente investigación es la revisión en la
literatura
especializada publicadas en los textos y revistas principales,
los factores que intervienen en la aparición y desarrollo del
carcinoma del cuello uterino.

Incidencia del
carcinoma cervical

El carcinoma del cuello uterino se produce en todo el mundo;
es más frecuente en las mujeres de los países
subdesarrollados (27-28-29-30), con amplias variaciones entre las
naciones y dentro de ellas (31-32). Perú tiene la
más alta incidencia a nivel mundial 535/100,000 (33), le
sigue Colombia (Cali)
180/100,000 (34-35), Canadá (Québec) 70/100,000 y
Saskactchewan 40/100000; USA (El Paso) 90/100000 en latinas,
40/100000 en no latinas y en Connecticut 23/100000 (36);
varía también según las razas: judías
residentes en New York 40/100000 y en negras 75/100000 de
California (37).

En 1990 en USA se diagnosticaron 72,000 nuevos casos de
carcinoma genital y 13,000 invasivos del cerviz uterino (38); en
1991 invasivos 13,000 (14) y en 1992 según la ACS 13,500
invasivos (39).

La incidencia de carcinoma escamoso del cuello uterino entre
los 15 a 49 años decreció de 75/100000 en 1975 a
60/100000 en 1980; desde esta fecha se mantiene estable con
tendencia al aumento. Durante 1979 disminuyó la incidencia
en 4.7% por año y en los años de 1983-1987
disminuyó solamente 2.2 % por año (35)

En 13,000 embarazadas, se reportó 2.2 % de anormalidad
del epitelio (Abitbol), 1.3 % carcinoma in situ (Lurain) y
prevalencia de carcinoma in situ de 1.3/1000 embarazadas
(Hacker).

Estas diferencias se deben a que se desarrollan o no los
programas de detección masiva por la citología
exfoliativa, ácido acético o lugol, con eficiencia,
según los parámetros con que se obtengan los
datos y
reflejan las diferencias económico sociales (25).

Por la detección temprana por el método de
Papanicolaou que las naciones desarrolladas han puestos en
vigencia, ha disminuido la incidencia en las mujeres tanto de
raza blanca y negra de 1.1 % a 2.3 % en 1975 a 0.8 % y 1.4 % 1990
(Boring y Cols);

Mortalidad

A nivel mundial el carcinoma del cuello uterino es la
principal de causa de muerte de la mujer por cáncer; el 85
% se produce en las mujeres de las naciones subdesarrolladas que
no utilizan la prevención secundaria. En USA en 1970
fallecieron 10,000 por carcinoma del cuello uterino; 7000 en 1984
(40); 4,500 en 1991 (14) y 4,400 en 1992 (41). Las tasas de
mortalidad varían ampliamente entre las naciones:
35/100000 en Honduras, 21/100000 en Paraguay. (36),
45.5/100000 Rumania, 9.5/100000 Israel (34),
11.5/100000 Costa Rica (42),
23/100000 Surinam(43) y 0.3/100000 Egipto la
más baja del mundo (41).

Hay reducciones de la incidencia y mortalidad por carcinoma
del cuello uterino en USA, Canadá, Finlandia, Gran
Bretaña, Irlanda, Suecia, Escandinavia y Austria (42)
debido a que practica masiva y constante de la citología
del epitelio del cuello uterino (44) y a los excelentes
resultados de la terapia en los estadios iniciales (25); en
Islanda el PAP se practica en el 100 % de mujeres; en promedio en
los países industrializados el 75 % de la mujeres tienen
en PAP (Deny) . Desde la aplicación del PAP en USA, la
mortalidad ha disminuido del 3 % a 4% por año
(Shingleton). Refieren que la supervivencia a los 5 y 15
años aumentó sustancialmente entre 1940 a 1950 pero
la supervivencia a los 5 a 15 años después de 1950
no se ha incrementado (15). La supervivencia en Dinamarca a los 5
años es del 59 %.(45). La incidencia y mortalidad por
adenocarcinoma del cuello uterino está en aumento en
menores de 35 años (46) con metástasis
linfáticas y de piel
más altas (47-48) y la supervivencia en promedio por
adenocarcinoma del cerviz uterino a los 5 años es del 59 %
y del escamoso 68 % (49).

Relaciones
sexuales

Puede asegurarse que el celibato protege a la mujer del
carcinoma del cuello uterino. En 1842 Rigoni-Stern reportó
ausencia de carcinoma cervical en monjas del Convento de Verona
(50-51); en 1950 Gagnon no halló neoplasia maligna del
cuello uterino en 13,000 monjas del Canadá (8-25) y Nix en
más de 130,000 monjas estudiando los registros
hospitalarios y autopsias, tampoco halló. (52); otros
autores confirmaron estos hallazgos.

Reid luego Coppleson han afirmado que el agente cancerígeno estaría en el ADN del
espermatozoide; millones de espermatozoides permanecen hasta 60
horas en el canal cervical donde son fagocitados y por su gran
movilidad y penetración se introducirían al
interior de la células
epiteliales; esta penetración según estudios in
vivo e in vitro sólo ocurriría en fases de la
metaplasia, de mayor actividad metabólica. La
penetración de los espermatozoides han sido confirmados
por estudios histológicos y ultrarradiográfico; en
el laboratorio se
cultivaron espermatozoides tritiados con 3H timidita y puesto en
contacto con las células metaplásicas y se
apreció el ADN tritiado del espermatozoide en el interior
de los núcleos de las células metaplásicas.
Corbeto y Cromptom, reportaron desarrollo de carcinoma invasivo
del cuello uterino en útero didelfo; un tabique
dividía la vagina: desarrolló el cáncer por
donde realizaban el coito (41) y que fueron confirmados por otros
investigadores (53).

El exocérviz está recubierto por epitelio
estratificado de múltiples capas y el endocerviz
está recubierto de una sola capa de epitelio
cilíndrico; la unión de estos dos epitelios
diferentes están en constantes desplazamientos mutuos;
llaman los histólogos zona de metaplasia y los
colposcopistas zona de transformación, esta zona de
trasformación o de metaplasia es un proceso
fisiológico que por agentes endógenos o
exógenos puede degenerar en neoplasia maligna. Las
lesiones preneoplásicas del cuello uterino se localizan
exclusivamente en esta zona (54) que es la más vulnerable
a los agentes carcinogénicos (14-31-39-55). Loa factores
de más riesgo para la
aparición del carcinoma del cuello uterino es
principalmente el acto sexual, luego vienen la edad de comienzo
del coito, el número de parejas sexuales y otros factores
endógenos y
exógenos(56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75).
Wynder y Col. hallaron sólo 14 % de carcinoma cervical en
mujeres que iniciaron el coito después de los 25
años y 67 % en las que iniciaron antes de los 20
años. Se reporta que el 50 % con carcinoma del cerviz
uterino, iniciaron el coito antes de los 25 años (25). La
incidencia del carcinoma del cuello uterino es reducida en
mujeres que inician el acto sexual después de los 25
años (76). En la India donde
las mujeres se casan antes de los 15 años, esta
patología se diagnostica 10 años antes que en el
grupo control; Las
mujeres que inician el coito entre los 15 a 20 años son
más susceptibles de desarrollar esta neoplasia. Moghishi,
citado por Bonilla, halló carcinoma del cuello uterino 4
veces más elevada en las prostitutas de Copenhague que el
grupo control (25).

Para que se inicien las alteraciones patológicas del
epitelio de cuello uterino no se requieren largo tiempo de
actividad sexual. Hein y Cols, realizaron citología
exfoliativa seriada en 403 adolescentes
de 12 a 16 años sexualmente activas; en 14 (3.5 %)
halló displasia; en 21 determinó el tiempo de
actividad sexual: 15 tenían actividad sexual de menos de 2
años y 6, entre 2 a 4 años. Por el corto intervalo
coital que había hallado alteraciones decidió la
revisión de los extendidos: 12 adolescentes inicialmente
diagnosticadas como displasia tenían
características citológicas de infección por
el papiloma virus humanos y 2
displasia severa. Esto sugiere que cuando hay circunstancias
adecuadas se requiere de corto tiempo para la aparición de
las primeras alteraciones de la neoplasia maligna del cuello
uterino (77).

Se considera al carcinoma del cuello uterino como una
enfermedad. de transmisión sexual y que durante el acto
sexual se transmitiría a la mujer el agente
cancerígeno (56-64-78), que al actuar sobre el cerviz
inmaduro o especialmente susceptible desarrollaría la
neoplasia maligna (25-37). El proceso de la metaplasma donde se
inicia la neoplasia maligna es intensa y dinámica en la adolescencia,
confirmando la hipótesis que el coito temprano es el
período de máxima vulnerabilidad del epitelio del
cuello uterino que originaría el tumor maligno (65) y la
mayoría de los factores de riesgo del carcinoma del cuello
uterino se relacionan íntimamente con el comportamiento
sexual (79-80).

¿ Cómo actuaría el coito en la
génesis de la neoplasia?. Hay varias hipótesis:

1.- El ácido desoxirribonucleico (ADN) de la cabeza del
espermatozoide penetraría al interior de las
células del epitelio cervical; han sido comprobados por
estudio histológico y ultrarradiográfico (81),

2.- Se ha comprobado que las células
metaplásicas fagocitan activamente a los espermatozoides y
que algún componente del ADN del espermatozoide
ingresaría al núcleo de la célula
metaplásica (Coppleson y Cols)

3.- La cabeza del espermatozoide trasladaría la histona
rica en arginina al interior de

de las células epiteliales (25-36-81); se ha demostrado
que la histona tiene capacidad mutagénica (Reíd y
Col)

4.- Los espermatozoides proveerían grandes cantidades
de ácido nucleico a las células del epitelio
cervical que fagocitan cuando están en metaplasma
(32),

4.- Se han hallado también en el interior de la
células epiteliales proteínas
básicas de la cabeza del espermatozoide, especialmente
protamina que son mutagénicas (82).

Estas sustancias alterarían el código
genético de las células metaplásicas o los
mecanismos de regulación del crecimiento y
diferenciación celular (83) o anularía la apoptosis
y

5.- La exposición
frecuente del tracto genital al líquido eyaculado por el
varón, alteraría el sistema
inmunológico del cuello uterino, que favorecería el
desarrollo de la neoplasia maligna (84).

Papiloma Virus
Humano (PVH)

Se han identificado cerca de 100 tipos de (PVH) (78),
está ampliamente difundido en la naturaleza
(85-86-87); infecta a los animales
domésticos y silvestres (88) y es la enfermedad viral
más comúnmente trasmitida por el coito
(69-90-91-92-93); se trasmite también al nacer
(94-95-96-97), permanece latente en la infancia; se
ha detectado también en el líquido amniótico
(78-89), guantes de goma, pinzas de biopsias, espéculos y
ropa interior; se sospecha que el médico pudiera trasmitir
durante el examen vaginal o rectal (98), se encuentra presente
también en el piso (28): por estas razones se duda que la
transmisión sexual sea la única fuente de contaminación (78).

La infección por el PVH en más frecuente en
personas de 20 a 25 años y está
incrementándose (99-100-101); ha alcanzado proporciones
epidémicas (102) especialmente en jóvenes(103);
el hombre
asintomático es el reservorio del PVH genital (104); se
infectan dos hombres por cada mujer (105-106). La prevalencia en
1970 era del 1 % al 2 % (90) y en 1985 por citología 2.5 %
(96). Actualmente se informa prevalencia detectada por métodos de
alta sensibilidad hasta en el 85 %
(78-107-108-109-110-111112-113-114) y en mujeres de más de
35 años decrece al 2 % o 3%. En el 40 % de embarazadas se
detecta PVH DNA positivo en el primer trimestre y en el 60 % en
el tercer trimestre y disminuye al 17 % en el puerperio (89),
debido a la disminución del sistema inmunológico
durante el embarazo o
influencia positiva de las hormonas
sexuales aumentadas durante la gestación (89-115).

En 1974 sur Hausen postuló la teoría
de que el PVH pudiera ser el agente que generara el carcinoma del
cuello uterino (53); pero es a partir de 1976 con mayor
insistencia se inculpa al PVH ser el agente cancerígeno
del cerviz uterino (116-117), por evidencias
citológicas, histológicas,
inmunocitoquímicas, hibridización, serología
y otros (118-119).

El PVH a pesar de ser el primer inculpado de desarrollar el
carcinoma del cuello uterino, no se le detecta en la totalidad de
los canceres del cerviz. Reid reporta presencia de PVH en
neoplasia intracervical e invasivo en solamente 49 % (120);
publican presencia del PVH en displasia 40 % e invasivo 90 %
(121-122); otro autor informa 95% (IARC). Jones investigó
por 3 años mujeres con alteraciones citológicas del
epitelio uterino con infección por el PVH 16:
progresó a in situ 29.5 %, desapareció 29.5 % y
permaneció inmodificado 41 %:y con el PVH 6;
progresó a in situ 5.9 % y desapareció 41.2 %
(123)

.La infección se produce por inoculación del PVH
en la capa basal, a través del epitelio cervical
traumatizado por el coito (78-100) o atraviesa la capa celular
del epitelio (120).

Las alteraciones citológicas de la infección
subclínica por el PVH del epitelio del cuello uterino
fueron observadas por Ayre en 1949 (124). Koss en 1955
describió al koilocito como característica de
displasia, sin sospechar que era producida por el PVH (125);
Meisels y Fortin en 1976 y Purola y Savia en 1977 (77)
confirmaron que ciertas alteraciones citológicas del
epitelio del cuello uterino consideradas como típicas de
la displasia y carcinoma in situ (koilocitos y diskeratocitos)
eran en realidad patognomónicas de la infección
subclínica por el PVH (120), confirmadas por
microscopía electrónica por Alberti y Cols. 1970 y
Meisels y Col. 1984 (77) e inmun citoquimica e
hibridización (98). Los tipos de PVH 6 y 11 ocasionan los
condilomas y los tipos 16 y 18 se hallan entre el 70 % a 75 % en
las displasias y cáncer invasivo (Barbosa y Cols);
también se han hallado en el carcinoma del cuello uterino
otros tipos de PVH: 31. 33, 35 (Terry y Cols), 45, 51, 52, 56 y
58 (Lorincz) y otros.

Las lesiones preneoplásicas del cuelo uterino se
inician exclusivamente en la zona de trasformación y la
infección por el PVH se desarrollan en otras zonas:
vagina, vulva, periné, ano, etc. (54-126). No hay
evidencias del aumento del carcinoma del cuello uterino por el
aumento de la infección por el PVH (127). La
mayoría de las infecciones por el PVH son
asintomáticas (81-86-100-105-106) y el PVH como agente
etiológico del carcinoma del cuello uterino no cumple el
postulado de Koch: no se encuentra en el 100 %, cuando se inyecta
no reproduce la neoplasia maligna y se halla en otra enfermedad
(98). La presencia del PVH no es suficiente para el desarrollo
del tumor maligno del cuello uterino, se requiere la
compañía de varios factores exógenos y
endógenos (Jackson y Cols.). Nuestros conocimientos de las
relaciones del PVH con los cofactores aun son deficientes y el
papel que juegan los cofactores en la aparición de la
patología maligna del cuello uterino son nebulosos
(Saveria). Las investigaciones
deben profundizarse en el PVH y los cofactores (Campo).

Herpes Virus 2
(HV2)

La más alta incidencia de HV2 en USA ocurre entre los
22 a 24 años: 50/100000 sintomática y 160/100000
asintomático. Usando anticuerpo específicos del HV2
se ha determinado que del 16 % al 33 % tienen infección
asintomática incrementándose el 1 % en menores de
15 años a 20 % en mayores de 30 años (128). Por
serología se detectó el HV2 en el 35.7 % en
pacientes obstétricas; aumentó también la
infección neonatal de 2/100000 en 1966 a 13.8/100000 en
1988 (129), infectado durante el embarazazo y el parto. La
infección transplacentaria es del 30 % al 50 % (114).

En todas las edades la incidencia más alta de
infectadas por el HV2 se aprecian en las negras, divorciadas,
gonorreicas, de bajo nivel económico e hispánicas;
17 % a 30 % en la clase media
alta (128).

La incidencia de infectadas por el HV2 asintomáticas
detectadas por seroprevalencia positiva en consultorio de control
prenatal varía: 8 % en Japón,
14 % en Australia, 14 % a 19 % en Suecia y 40 % en negras de baja
condición económica en USA; en homosexuales 65 %,
prostitutas 57 % y en consultorios antivenéreos 40 % en
Australia (114).

La relación del HV2 con el carcinoma del cuello uterino
se inició en 1960 (129) por estudios
seroepidemiológicos. Namhias 1974 reportó en
mujeres de más de 20 años con carcinoma del cuello
uterino in situ; 67 % eran positivas para los anticuerpos del HV2
comparado con el 15 % del grupo control. Aurelian informó
100 % de positividad en pacientes con cáncer invasivo del
cerviz uterino y 69 % en el grupo control (118). Naib informa que
en 56,418 pacientes halló 245 (0. 43 %) infección
asintomática y por biopsia comprobó 58 (59.18 %)
con alteraciones: 42 (42.85 %): displasia, |12 (12.24 %)
carcinoma in si tu y 4 (4.08 %) carcinoma invasivo (129);
Hillinshead. reporta anticuerpos del HV2 en el 88 % de pacientes
con carcinoma invasivo del cuello uterino y 11 % en pacientes
sanas de control. Varios investigadores han demostrado que el HV2
en el laboratorio transforman a las células de los
animales o células humanas embrionarias en células
malignas (Rapp). Wentz produjo carcinoma in situ y carcinoma
invasivo en la vagina y cuello uterino en ratones que fueron
inoculados con HV2 inactivados. Investigaciones
epidemiológicas, por hibridización molecular y
otros análisis demostraron algunas evidencias de
asociación del HV2 como cofactor del carcinoma del cuello
uterino (118). Décadas de investigaciones no han
comprobado que el HV2 sea el agente etiológico de esta
patología: puede considerarse como un cofactor
(78-129).

Historia
natural

Hay opiniones divergentes en considerar que sí la
displasia precede al in situ y este al invasivo (31-130). Algunos
aseguran que hay pocas dudas que la displasia precede al in situ
que luego progresa al invasivo (61-131) con los argumentos que el
invasivo es más frecuente en mayores de 50 años y
el in situ en menores de 25 años a 34 años (31). Se
sospecha la existencia de dos variedades de carcinoma escamoso
del cuello uterino: la forma más común progresa de
displasia a in situ; conocido actualmente como de bajo o alto
grado de lesión intraepitelial escamosa (SIL) (132) que
avanza a invasivo y la otra variedad no pasa por la displasia ni
SIL; es de escasa virulencia y es más frecuente en las
ancianas (133-134-135).

Se ha determinado que el 50 % de las displasias progresan a in
situ, 28 % permanece invariable y 22 % progresa hacía un
mayor grado de displasia. La transición de displasia leve
a moderada a severa e in situ es de 5, 3 y 1 año
respectivamente (130); otros investigadores informan tiempos de
progresión de displasia leve a moderada a severa e in situ
de 58, 38 y 12 meses respectivamente y la progresión del
SIL a invasivo del 0.17 % al 70 % a los 3 a 10 años (119)
o de 6 a 20 años (136). Delgado opina que el 62 % de las
displasias desaparecen, 22 % persisten como tal, y 16 % progresan
a displasia severa e invasivo (4). Syrjänen dice que
carcinoma in situ grado I: 14 % progresó, 27 %
persistió y 56 % regresó y grado II, 69 %
progresó, 27 % persistió y solamente 14 %
regresó; controladas por citología o biopsia: 35 %
a 45 %.regresó, 27 % a 31 % persistió 23 % a 38 %
progresó. (Sprigg). El informe Walton
asegura un intervalo de 1 año a 20 años, para
progresar carcinoma in situ a invasivo con un promedio de 10
años (Barron). Existen investigaciones que demostraron que
algunas displasia y carcinomas in situ desaparecen y nuevamente
aparecen (Parsons) y que metástasis de tumor maligno del
colon 9 % (Abel) y de mama (Rubin). pueden alojarse en el cuello
uterino.

Edad

El carcinoma del cuello uterino es infrecuente en mujeres de
menos de 30 años, rarísimo antes de los 20
años y desciende a partir de los 60 años (Bonilla
), sin embargo puede aparecer a cualquier edad; con la revolución
sexual se está detectándose antes de los 20
años (60), Existen evidencias de que el carcinoma in situ
está incrementándose en mujeres de menos de 19
años; en 117 de estas mujeres, en 88 (75.2 %) encontraron
carcinoma in situ (Rusk); en otra investigación de 1000
mujeres menores de 19 años, halló en el 4.6 %
anormalidad citológica y en este grupo halló 33 %
con carcinoma in situ III (Haddad).

La citología del epitelio del cuello uterino de la
adolescente está modificándose; en 1960 se hallaba
30/1000 de anormalidad, en 1976 se elevó a 70/1000 en USA
(76). Por la promiscuidad sexual y cambios en la actividad coital
se estima que el carcinoma in situ se harán más
frecuente entre los 20 a 30 años en los próximos
años (37).

La incidencia más elevada del cáncer del cuello
uterino. está entre los 40 a 60 años; promedio: 45
a 55 años; desciende notablemente después de los 60
años (36), La máxima incidencia del carcinoma
cervical in situ está entre los 30 a 40 años y el
invasivo entre los 40 años a 50 años (60). Reportan
edad promedio de la displasia 34 años, in situ 41
años e invasivo 48 años (4) y de la neoplasia
intraepitelial 30 años (76). En España la
máxima frecuencia está entre los 55 años a
65 años para el invasivo y 41 años a 50 años
para el in situ con edades extremas de 22 años a 72
años; en Colombia el pico de edad más alto se halla
a los 60 años, en Dinamarca a los 40 años a 45
años, Israel a los 70 años (34-36) y en Costa Rica
in situ entre los 35 años a 44 años (137); otros
autores informan el carcinoma invasivo del cuello uterino
más elevado entre los 48 años a 55 años, con
una media de 51.5 años (Barber): carcinoma in situ entre
los 25 años a 40 años (Cramer), 9 % con
cáncer invasivo y 59 % respectivamente en menores de 3 5
años (Barber).

Se recuerda que los carcinomas del cuello uterino desde el
punto de vista histológico son pavimentoso o escamosos
más frecuentes que se originan en el exocerciz y
cilíndricos o adenocarcinoma infrecuente; se originan
tanto en el exocerviz y endocerviz; constituye cerca del 5 % de
los tumores malignos del cerviz. (Lederman) y otro autor informa
1 adenocarcinoma por cada 150 escamosos; es más frecuente
en mujeres adultas maduras, edad promedio 51.9 años y en
jóvenes de menos de 21 años; se ha observado
también en niñas de menos de 5 años
(Heckel)

Hombre

El cáncer del cuello uterino es más frecuente en
mujeres cuyos esposos tienen cáncer de pene,
próstata o primeras esposas tenían cáncer
del cerviz uterino. (15-36-41-51-58-65 66 96 138). Kessler,
citado por Reid 1984, reportó que la segunda o tercera
esposa de varones que tenían sus primeras esposas esta
neoplasia, tenían incidencia más elevada que lo
esperado (58). Israel y Nigeria tienen baja incidencia de
carcinoma de pene y del cuello uterino y Colombia y Puerto Rico en
cambio
presentan incidencia elevada de cáncer de pene y cuello
uterino (36).

La incidencia más elevada de carcinoma del cuello
uterino en mujeres promiscuas confirma que la actividad sexual es
factor de riesgo elevado (28). Por estudios
epidemiológicos se ha llegado a la conclusión de la
existencia de un agente responsable, trasmitido sexualmente por
el varón a la mujer. Este agente tendría éxito
en el frágil epitelio metaplásico inmaduro de la
adolescente, traumatizado por el coito. De aquí la
importancia de la edad del inicio del coito (77). Estos agentes
pueden ser virus, espermatozoides que acompañados con los
cofactores el epitelio traumatizado por los coitos repetidos (10)
o la exposición frecuente del plasma seminal del
varón al tracto genital femenino, produciría
alteraciones del sistema inmunológico local predisponiendo
al cáncer, especialmente si es inducido por virus
(84).

Factores
económicos

Por consenso se admite que el carcinoma del cuello uterino es
más frecuente en mujeres de baja condición
económica (5-7-25-32-35-37-60). Es alta la incidencia en
mujeres cuyos esposos son jornaleros o trabajadores eventuales.
En general mujeres de reducida condición económica
y viven en zona urbana, tiene 3 veces más alta prevalencia
de neoplasia maligna del cuello uterino (58-138); es más
alta en mujeres que viven en zona urbana que las que viven en
zona rural;(Parsons y Col.) aunque Herrera reporta que en Costa
Rica es más alta en zona rural (139).

El factor económico en sí no jugaría rol
importante, sino que el bajo nivel económico
condicionaría deficiente higiene,
incluyendo la higiene del pene, inicio del coito a temprana edad,
relaciones
sexuales más frecuentes, múltiples parejas,
matrimonios inestables, mayor promiscuidad, multiparidad, etc.
(25-32-36-56).o por el nivel económico reducido
ingerirían deficiente nutrientes o micronutrientes que
llevarían a la disminución del sistema
inmunológico sistémico o local del moco cervical
(37).. Se ha comprobado que la ingestión de retinol y
caroteno protege contra algunos tumores escamosos (55) y que la
ingestión de vitamina C y ácido fólico
disminuyen los riesgos del
desarrollo del carcinoma in situ y displasia (31-39-55).

Multiparidad

Se ha incriminado a la multiparidad como que jugara importante
papel en la aparición del carcinoma del cuello uterino
(7-74-75). El período de metaplasia del epitelio del
cuello uterino es más activa y frecuente en la pubertad,
adolescencia y primer embarazo y es la etapa más crítica
para la aparición y desarrollo maligno cuando las
condiciones están dadas (52). Estudios histológicos
del epitelio uterino en mujeres de 23.8 años promedio,
arrojó prevalencia de displasia e in situ 36/1000 en
nulípara, 128/1000 con un aborto del primer
trimestre o un embarazo a término y 165/1000 con dos o
más fetos viables (140); Runge halló displasia y
carcinoma in situ 5 veces más en multípara que en
primíparas y que la frecuencia aumentaba con el
número de hijos hasta el punto de ser el doble en la
multípara que en la primípara.

Si bien a la multiparidad lo relacionan con el cáncer
del cuello uterino, no se debería a la lesión o
infección del cerviz uterino por los partos, sino a la
actividad sexual que da como el resultados aquellos embarazos.
Muchos embarazos significan muchos coitos, durante varios
años, comienzo a temprana edad la actividad sexual,
múltiples parejas sexuales, etc.(8-25-32-36-52). Las
prostitutas tienen carcinoma del cuello uterino 6 veces
más elevado que el grupo control y raramente se embarazan.
La paridad jugaría escaso rol en la génesis del
cáncer cervical (37).

Tabaco

En el cigarrillo que se fuma hasta 1982 se identificaron 4720
compuestos químicos diferentes, siendo el más
tóxico y que produce hábito la nicotina y 48
compuestos carcinogénicos comprobados en el laboratorio
(Dube et al 82); hasta la actualidad se han identificado
más de 5000 compuestos diferentes.(Sociedad
Peruana de Neumología 2005)

Existe marcada asociación entre el cigarrillo con
alteraciones del epitelio cervical, controlados con el
número de parejas sexuales, embarazos fuera del matrimonio y
años de uso de la píldora anticonceptiva (Harris).
El tabaco
también es inculpado como factor de riesgo de la neoplasia
maligna del cerviz uterino (105) tanto las que fuman y mascan
(Novak y Cols), pero se ignoran cómo actuaría
(7-12-14-27-31-39-41-58-125).

Los metabolitos del tabaco se han detectado en el mucus del
cuello uterino (105): nicotina en el 25 % y la cotinina en el 84
% de las fumadoras, cuya concentración es directamente
proporcional al tiempo y número de cigarrillos consumidos
por día (141). El riesgo de neoplasia maligna del cuello
uterino en fumadoras es de 1.9 a 14.6 veces más alta que
en no fumadoras dependiendo del tiempo y número de
cigarrillos consumidos por día (142-143), debido a que
algún metabolito del cigarrillo disminuiría la
capacidad inmunológica del epitelio del cuello uterino (4)
o actuaría como un cofactor sinérgico en la
trasformación maligna del epitelio cervical (144); en
fumadoras se analizó la concentración de nicotina y
cotinina en la sangre y mucus en
el cuello uterino en pacientes con carcinoma in situ; se
halló alta concentración de nicotina en el mucus
del cuello uterino (Hellberg).

Raza

En USA la incidencia y mortalidad por carcinoma del cuello
uterino en las negras es 3 veces más alta que en las
blancas (35); Jordan observó en EEUU mayor incidencia en
las caucásicas que en las indias de Nueva México; en
New York en hispánicas blancas es dos veces y medio
más elevada que en la blanca oriunda de USA (145); las
hispánicas tienen más riesgo de desarrollar
carcinoma escamoso y las asiáticas, adenocarcinoma (146).
Se considera que la neoplasia maligna del cuello uterino es
más frecuente en las negras por predisposición
racial (34-37), pero con el mismo nivel económico las
diferencias raciales desaparecen (25-36-52-130).

Circunsición

Vineberg en 1906 lanzó la idea que las judías
desarrollaban la neoplasia maligna del cerviz con menor
frecuencia (25) debido a la circuncisión de sus esposos
(37-52-147). Estudios posteriores efectuados en la India,
Irán e
Isla Fiji han demostrado que la circuncisión no
jugaría rol importante (25-37-52-60). La reducida
incidencia en las judias se debería al estricto
cumplimiento del código mosaico que ordena entre otros, a
la abstinencia del coito durante la menstruación, los 7
días siguientes y los 30 días después del
parto (25). Se ha cuestionado a la circuncisión como
factor que protege del carcinoma del cuello uterino; se ha
hallado incidencia parecida entre libaneses y musulmanes que
practican la circuncisión y cristianos que no practica
(Abou ).

La judia tienen la misma incidencia que las otras razas:
depende del lugar que vive y nivel económico (138). Si el
prepucio intacto jugara algún papel, la higiene del pene
previa retracción del prepucio podría reducir, el
carcinoma del cuello uterino en las regiones de alta prevalencia
(148).

Sistema
inmunológico

La escuela Rusa ha
demostrado que el organismo humano tiene aproximadamente 10
elevada a la potencia 13 de
células y 10 millones de células mutantes con un
gen modificado en un momento dado. Estas células mutantes
con un gen modificado, traidoras que no aceptan ser reguladas,
por los sistemas de
control del organismo humano, con su reproducción, originaría los tumores
malignos. El sistema inmunológico es el encargado de
controlar estas células mutantes, rebeldes o traidoras
(Petrov). Por tal razón el sistema inmunológico
disminuido jugaría rol importante en la aparición y
desarrollo de la displasia tras la agresión del epitelio
cervical por los carcinogénico (25-125). El carcinoma pre
invasivo e invasivo es más frecuente en pacientes
sometidas a inmunosupresión; Porreco halló 14 veces
más frecuente en mujeres con terapia inmunoisupresora
(25); como así también la infección por el
PVH es más frecuente en inmunosuprimidas (62). El sistema
inmunológico deprimido, también favorecería
el desarrollo del PVH y la neoplasia intracervical (Sillman y
Col); el riesgo de carcinoma in situ del cerviz, vulva, ano, se
reporta que se eleva al 100 % en pacientes con trasplante renal
que toman inmunosipresores comparado con paciente con sistema
inmunológico normal (Sillman); La inmunosupresión
no sólo aumentaría el riesgo del carcinoma del
cuello uterino sino también aumentaría el riesgo
del linfoma maligno, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi
(Kinlen); se ha demostrado también significativo
incremento del PVH en el cuello uterino de pacientes infectados
con el virus de la inmuno deficiencia humana (VIH) y en
pacientes con el número de linfocitos CD4
disminuídos (Jonson ): La regresión
espontánea de los condilomas es frecuente y esta bien
documentado; como así también con la
infiltración con célula
mononucleares B y linfocitos T (Tagami) La alteración del
sistema inmunológico más los otros factores
promotores o sinérgicos, son necesarios para el inicio de
la trasformación maligna del epitelio del cuello uterino
(138)

Enfermedades de
transmisión sexual

La neoplasia maligna del cuello uterino se ha asociado a todas
las enfermedades de
transmisión sexual porque los factores de riesgo son
similares (93-139-149); se ha sospechado de la sífilis,
chlamidia (57), tricomona vaginali (51), hongos
(8-25-27-31-39), decían que actuarían como
mutagénicos,.pero no hay evidencias: En la década
del 60 fue incriminado el HVH2 y a partir del 70s el PVH
(8-27-31-39-51-53-63-77-150-151); se ha determinado que las
prostitutas con sífilis tienen 6 veces más elevado
el carcinoma del cerviz uterino que el grupo control

Anticoncepción

La mujer no embarazada produce estradiol de 100 ug a 300 ug
por día que circula en la sangre 99% unido a globulinas y
albúminas y 1 % libre; solamente este 1 % libre ejerce sus
funciones a
concentraciones extremadamente reducidas en el núcleo de
la células unido al receptor (Beato). El
dietilestilbestrol (DES) estrógeno sintético se
usó desde su descubrimiento, para retener el aborto y otros
fines y se comprobó que en las hijas de madres que
había tomado el DES durante el embarazo, se enfermaron de
carcinoma de células claras del cuello uterino y vagina,
como así también tuvieron alteraciones
morfológicas del árbol genital; por tales razones
fue proscrito por la FDA (Hersbt et al); las embarazadas que
tomaron anticoncepción oral en el primer trimestre, sus
hijos tuvieron alteraciones congénitas el síndrome
VACTREL. alteraciones de las vértebras, ano rectal,
cardíaco, traquea, renal, esofágica y
reducción de los dedos (Gedlin et al)

La anticoncepción oral contribuye positivamente en la
aparición y desarrollo de la neoplasia maligna del cuello
uterino (4-12-27-125). La frecuencia es más alta en
mujeres que usan la píldora y menos en las que usan
métodos de barrera (31-84-149-152-153). Pacientes que usan
anticoncepción oral desarrollan carcinoma cervical de 4 a
.6.7/1000 y las que usan de barrera 1.8/ 000 a 3.8/1000 (37-63)
porque las que usan métodos de barrera, se protegen de los
agentes cancerígenos y las que usan la píldora
inician el coito a menor edad, son sexualmente más activas
y tiene múltiples parejas sexuales (31-149-152); En una
investigación con 47.000 mujeres se comprobó que
mujeres que usaban la píldora anticonceptiva por
más de 10 años tuvieron 4 veces más elevada,
que las no usuarias (Beral). También se lanza la
hipótesis de que la anticoncepción oral
intervendría en la aparición, y progresión
de la displasia a carcinoma in situ e invasivo en mujeres
susceptibles por reducción de folatos que mantiene la
integridad del epitelio uterino (73). .

Medio
ambiente

La salud de la personas depende de la herencia,
alimentación, hábitos personales y
el medio
ambiente. En la mayoría de los trastornos de salud que
sufre la humanidad,

intervienen estos factores (154); el 80 % de las enfermedades, el 30 % de las
muertes de todas las edades y razas y el 50 % de la mortalidad
infantil, son producidas por las enfermedades transmitidas por
el agua no
potable que tienen los países subdesarrollados (OMS);
más del 80 % de los cánceres que sufre la humanidad
se asocian directamente con el estilo de vida
y el medio ambiente (89).
Conceptos similares tenían los médicos americanos
precolombinos (155-156-157)

Reducción marcada de la incidencia y morbimortalidad
por cáncer pueden obtenerse mejorando estos factores:
herencia, alimentación, hábitos de vida y medio
ambiente

(158). La prevención primaria del cáncer
pulmonar producido por el tabaco, es 100 % más efectiva no
usando este tóxico usado en tiempo de paz, que la
prevención secundaria (159). La salud de la humanidad
depende más de la mano del hombre que de
las manos del médico (160-161).

Conclusiones

Sin lugar a dudas la actividad sexual es factor de mayor
importancia en la aparición y desarrollo de la neoplasia
maligna del cuello uterino demostrados inicialmente en monjas en
1842 por Rignoni Stern y confirmados por Gagnon 1950 en 13,000,
Nix en más de 130,000 monjas y otros; no hallaron esta
patología maligna en ninguna monja; En evidente que en la
aparición y desarrollo del cáncer del cuello
uterino acompañan al acto sexual otros factores de riesgo:
edad de inicio del coito, múltiples parejas sexuales,
multiparidad, infección por el PVH, tabaco,
anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas,
medio ambiente situación económica y otros. El
desposeído tiene como única distracción el
sexo: la mesa
del humilde es escasa, pero el lecho de la miseria es fecundo, a
expensas del desarrollo del carcinoma del cuello uterino.

La neoplasia maligna del cuello uterino es problema mayor de
salud pública a nivel mundial en los países
subdesarrollados; ha disminuido su incidencia y mortalidad en las
naciones que practican la prevención secundaría con
el PAP; pero a pesar de esto, desde 1980 la incidencia de
carcinoma in situ e invasivo en mujeres jóvenes
está en aumento debido a cambios en el comportamiento
sexual; del 100 % de muertes por carcinoma del cuello uterino a
nivel mundial, 85 % se producen en las naciones subdesarrolladas;
porque en estos países no organizan ni planifican la
prevención secundaría con el PAP; deben utilizar el
ácido acético o el lugol que son más baratos
y más objetivos con
los mismos resultados del PAP.

Conociéndose fehacientemente desde 1842 que el coito es
el primer factor de aparición de la neoplasia del cerviz y
desde más de 50 años la citología
exfoliativa por el PAP y la prevención secundaria por el
ácido acético y lugol es intolerable e inaceptable
ante la historia que no admite impunidades, seguir diagnosticando
carcinoma del cuello uterino invasivo

El PVH desde 1974 es el primer sospechoso de ser el agente
causal del carcinoma del cuello uterino, pero no se halla en
todos los cánceres el cuello uterino ni al inocular
reproduce la neoplasia maligna y se halla en otras enfermedades;
por lo tanto no cumple el postulado de Koch. La presencia del PVH
no es suficiente para el desarrollo del tumor maligno del cuello
uterino, requiere la compañía de factores
exógenos y endógenos Nuestros conocimientos de las
relaciones del PVH con los cofactores en la generación del
tumor maligno del cerviz aun son deficientes y el papel que
juegan los cofactores en la aparición de la
patología maligna del cuello uterino son nebulosos. Las
investigaciones deben profundizarse en el PVH y los
cofactores.

El descubrimiento de la etiología y tratamiento de la
neoplasia cervical es la doncella veleidosa que todos los
investigadores desean poseerla.

Bibliografía

1. Oficina Sanitaria
Panamericana. La Lucha contra el Cáncer. Boletín
Oficina Sanitaria Panamericana. 1992;113(5-6):535-538.

2. Mateu- Aragonés JM. Introducción. En: Cáncer del tero
1982: XIII_XIV. Editorial Gima.

3. Solidoro AAS. Cáncer del Cuello Uterino. Tratamiento
Médico del Cáncer 1983: 135-142.

4. Delgado C. Papiloma Virus y el Cáncer Cervical. Acta
Cancerológica 1993:33(3):25-32.

5. Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanarhan T, et al. Visual
Inspection of the Uretine Cervix after the Application of Acetic
Acid in the Detection of Cervical Carcinoma and. Its Precursors.
Cancer 1998;83:2150-8.

6. Staff A. Cervicographia. Clin Obstet Gynecol
1983,24(4):1007-1018.

7. Cáceres G E. Cáncer y Pobreza. Acta
Cancerológica 1993;33 (3):2-3.

8. Staff A. Cervical Intraepithelial Neoplasia. In: The
Linde´s Operative Gynecology Sevent Edition 1992:1141-1160,
Thompson JD and Rock JA
(eds).

9. Ville LL. Epidemiología y Evolución de los Papiloma Virus Humano.
Acta Cancerológica 1993;33 (3): 33-18.

10. Novak ER and Woodruff JD. Carcinoma of the Cervix. In:
Novak´s Gynecology and Obstetrics Pathology with Clinical
and Endocrine Relation 1974:97-140.

11. Restrepo HE, Gonzáles J, Roberto E y Col.
Epidemiología y Control del Cáncer del Cuello
Uterino en América Latina y El Caribe. Bol. Sanit. Panam
1987,102(6):578-590.

12. Guerrero AI. Modelo de
Estudio de Prevalencia de la Infección por el Papiloma
Virus Humano en una Población Asintomática. Acta
Cancerológica 1993: 33-41.

13. Doll P. Are we Winning the Fight against Cancer?. An
Epidemiological Assessment EACR-Muhlbock Memorial Lecture. Eur J
Cancer 1990;24(4):500-508.

14. Fink DJ. Cancer of the Cerviz. In Guidelines for the
Cancer Related Checkup. 1991:24-29, American Cancer Society.

15. Kessler III. Epidemiology Aspect of Uterine Cervix Cancer.
In:.Sciarra´s Gynecology and Obstetrics 1984; Vol 4 chapter
1.

16. Coppleson M. Can Papanicolaou and the Public Purse Keep
up? Med J of Australia. 1985;143:328-329.

17. Fetherson WC. False Negative Cytology in Invasive Cancer
of the Cervix. Clin Obstet Gynecol.1983;25 (4):929-937.

18. Pedratz KC. New Technique in Gynecology Oncology: Clin
Obstet Gynecol.1992; 35 (1):1-2.

19.- Mateu-Aragonés JM. Diagnóstico Precoz del
Carcinoma del Cuello Uterino. En: Cáncer del tero 1982,
editorial Jims.

20. Junceda AE. Cuello Uterino. En: Diagnóstico en
Obstetricia y Ginecología. 1979:203-218.

21. Coppleson M: Management of the Preclinical Carcinoma of
the Cervix. In: The Cervix 1976: 203-218, Jordan and Singer
eds.

22. Henriken E. Precancerous and Carcinoid Lesions of the
Cervix Uterine. Surg Gynecol Obstet.1935; 60 (3).635-644.

23. Anónimo. Guía para la Detección
Temprana del Carcinoma Femenino Monografía
Pfizer.1996.

24. Rock JA. Historical Development of the Pelvis Surgery. In:
The Te Linde´s Operative Gynecology. 1992:1-12, Thompson JD
and Rock. JA eds.

25. Bonilla F. Epidemiología del Carcinoma del Cerviz.
En: El cuello Uterino y sus Enfermedades. 1978:465-485, editorial
Jims.

26. Papanicolaou GN and Traut HT. The Diagnostic Value of
Vaginal Smear in Carcinoma of the Uterus. Am J Obstet Gynecol.
1941:193-206.

27. Padilla TA. Algunos Perfiles de la Mujer Peruana. Acta
Cancerológica. 1993::42(2):4-8.

28. Organización Panamericana de la Salud. El
Control de las Enfermedades Trasmisibles en el Hombre.
Publicación Científica: de la OPS N° 538.
1992:369-370; 377-378.

29. Sierra R y Barrantes R. Cáncer, Mortalidad e
Incidencia en Costa Rica. Bol. Sanit, Panam.
1986:101(2):124-162.

30. Russel AH, Abderson M, Walter J, et al. The Integration of
Computed Tomography and Magnetic Imaging in Treatment Planning
for Gynecologic Cancer. Clin Obstet Gynecol. 1992(1):55-72.

31. Page HS and Asire AJ: Uterine Cervix. In: Cancer Rates and
Risk. USA Department of Health and Human Service, Public Health
Service National Institute of Health. NIH Publication 1985 N°
85- 691.

32. Jeffcoate Sir N. Tumor of the Cervix Uterine. In.
Principles of Gynaecology. 1979:447-471.

33. Cáceres E. La
Investigación del Cáncer en el Perú.
Acta Cancerológica. 1992; 32(1):35-37.

34. Gellman DD. Cervical Cancer Screening Programs.
Epidemiology and Natural History of the Carcinoma of the Cervix.
Can MAJ.1979:1003-1033.

35. Nacional Cancer Institute. Cancer Statistics Review
1973-1987: I.12-I.13. US Department of Health and Human Services.
Public Health Service National Institute of Health NIH
Publication.1990 N° 90-2789.

36. Mateu-Aragonés JM. Epidemiología del
Carcinoma Cervical. En: Cáncer del Cuello Uterino
1982:51-74. Editorial Jims.

37. Parsons L and Sommers SC. Cancer of the Cervix. In:
Gynecology second edition. 1978:1300-1420. Parson L and Sommers
SC eds

38. Wilkinson EJ. PAP Smears and Screening for Cervical
Neoplasia. Clin Obstet Gynec 1990;33 (4):817-825.

39. American Cancer Society. Cancer, Facts and Figure
1992.

40. Ferenczy A and Winkler B. Carcinoma and Metastasis Tumor
of the Cervix. In: Kurman T (ed) Blausteins Pathology of the
Femaly Genital Tract. New York Spring Verlag 1987;3:218-256.

41. Thompson JD. Cancer of the Cervix. In. Te Linde´s
Operative Gynecology: sevent edition 1992:1161-1252.

42. Sierra R, Barrantes R y Fuster F. Mortalidad por
Cáncer del Cuello Uterino en Costa Rica. Acta
Médica de Costa Rica.1985:57-61.

43. Given FT and Jones HW. Self administered Cervical Cancer
Screening. Clin Obstet Gynec 1992;35 (1):3-12.

44. Koss LG. The Papanicolaou Test for Cervical
Cancer Detection. JAMA 1989;261:737-743.

45. Kjaer SK and Storm HH. Survival of the Danish Cancer
Patients 1943-1987. Females Genital Organs APMIS
1993;33:107-121.

46. Imachi M, Tsukaoto N, Kinoshita S, et al: Skin Metastasis
from Carcinoma of the Cervix. Gynecol Oncol 1993;
48(3):349-354.

47. Millar BE, Flax SD, Arheart K, et al. The Presentation of
the Adenocarcinoma of the Uterine Cervix. Cancer 1993;
72(4):1281-1285.

48. Curtin JP and Morrow P. Therapy of Patients with Positive
Nodes. Clin Obstet Gynecol 1990;33 (4):883-888.

49. Photopulos GJ. Surgery and Radiation for Early Cervical
Cancer. Clin Obstet Gynecol 1992,33 (4):872-882.

50. Rotkin ID. A Comparison Review of Key Epidemiological
Studies in Cervical Cancer Related to Current Search for
Transmissible Agents. Cancer Research 1973; 33:1353-1369.

51. Roy M, Morin C, Casas CM, et al. Human Papilloma Virus and
Cervical Lesions. Clin Obstet Gynecol 1993;26 (4):949-967.

52. Staff A and Mattingly GF. Cervical Intraepithelial
Neoplasia. In: Te Linde´s Operative fifth edition Richard
Mattingly Ed 1980; 500-605.

53. Richard RM. Causes and Management of Cervical
Intraepithelial Neoplasia: Cancer 1987;1951-1959.

54. Coppleson M, Dalrymple V and Atkinson KM. Colposcopy
Differentiation of Abnormality Arising the Transformation Zone.
Obstet Gynecol Clin of NA 1993;20 (1):83-110.

55. Lambert B, Morksset K, et al. An Etiology Survey of
Clinical Factor in Cervical Intraepithelial. Neoplasia:
Transverse Retrospective Study. J Reprod Med 1980;24:2631.

56. Richard RM and Barron BA. Screening for Cervical Cancer
and Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cancer 1981;47
(suppl):1176-1181.

57. Runowicz CD, Golberg VL
and Smith HO. Cancer Screening for Women Older than 40 Years of
Age. Obstet Gynecol Clin of NA 1993;20 (2):391-408.

58. Reid BL. The Causation of the Cervical Cancer. Clin Obstet
Gynaecol 1985;12 (1):1-18.

59. Griffiths OT. The Cervix. In: Gynecology Principles and
Practice 1979:105-173.

60. Barber HRK. Cervical Cancer. I: Gynecology Oncology. L
McGowan ed 1978:202-215.

61. Wilbanks GD. Cervical Intraepithelial
Neoplasia.Sciarra´s Gynecology and Obstetrics 1984; Vol 4
chapter 4.

62. Savage EW and Prater WF. Microinvasive Carcinoma of the
Cerviz. Sciarra´s Gynecology snd Obtetrics 1984; Vol 4
chapter 5.

63. Hugging GR. Neoplasia and Hormonal Contraception. Clin
Obstet Gynecol 1981;24 (3):903-925.

64. Starrevel AA, Romanowski A, Hill GB, et al. The Latency
Period of Carcinoma: In Situ of the Cervix. Obstet and Gynecol
1983;62:348.

65. Meisels A, Morin C, Casas CM, et al. Human Papilloma Virus
(HPV) Venereal Infection and Gynecology Cancer. Pathology Annual
1983; Vol 2;18:277-293.

66. Meisels A, Morin C, and Casas CM. Lesions of the Uterine
Cervix Associated with Papilloma Virus and their Clinical
Consequences. Advances in Clinical Cytology 1982;Vol 2
chapter1:1-30.

67. Meisels A, Morin C and Casas CM. Human Papilloma Virus
Infection of the Uterine Cerviz. Int J Gynecology Pathology
1982;1:75-94.

68. Rotkin ID and King RW. Environmental Variables
Related to Cervical Cancer. Am J Obstet Gynecol 1962;83
(6):720-728.

69. Skinner G.
Viral Infection. In: The Cerviz. Jordan and Singer
eds.1976:269-281.

70. Douglas RD and Strome WB. Surgery and Related
Complications of Pregnancy. In: Operative Obstetrics third
edition 1976:275-276.

71. Meisels A. Fortín R and Roy M. Condilomatous
Lesions of the Cerviz. II Cytologic, Colposcopic and
Histopathology Study. Acta Citol 1977;21 (3):379-389.

72. Meanwell OL, Blackledge V, Cox MF, et al. PVH 16 DNA in
Normal and Malignant Cervical Epithelium: Implications for the
Aetiology and Behaviour of Cervical Neoplasia. Lancet
1987;28:703-707.

73. US National Institute of Health: Contraceptive Evaluation
Branch and Contraceptive Development Branch Programs Reports to
the National Advisory Child Health and Human Development Council
Center for Population Research National Institute of Child Health
and Human Development 1991:20-31.

74. Lazcano EC, Rojas MS, López MP, et al. Reproductive
Risk Factors and Uterine Cerviz Cancer in Mexico City. Salud
Public Mex 1993;35 (1):65-73.

75. Marshall JR Graham S, Ryers T, et al. Diet and Cigarette
Smoking.and Cervical Cancer. JNCI 1983;70 (5):847-851.

76. Wright VC and Riopelle MA: Age at the Time of Firth
Intercourse. Chronologic Age a Bases for PAP Smear Screening. CMA
J 1982;127:127-131.

77. Koss LG. Cytologic and Histologic Manifestation of
Papilloma Virus Infection of the Female Genital Tract and their
Clinical Significance. Cancer. 1987;60:1942-1950.

78. Pixley E and Coppleson M. Human Papilloma Virus Infection
and Genital Cancer. Bailliere´s Clan Obstet Gynaecol
1993;71 (1):183-217.

79. Canadian Task Force Report. Cervical Cancer Screening
Programs: Summary of the 1982. CMA J 1982;127:581-589.

80. Prabhakar AK. Cervical Cancer in India Strategy for
Control. Indian J Cancer 1992;29 (3):103-113.

81. Coppleson M. Colposcopic Features of Papilloma Virus
Infection and Premalignancy in the Female Lower Genital Tract.
Obstet Gynecol of NA 1987;14 (4):471-494.

82. Singer A, Hagan BL and Coppleson M. Sperm Basic Proteins
in Cervical Carcinogenesis: Correlation with Socioeconomic Clase.
Lancet 1978;8:60-62.

83. Planas SM. Genes Supresores de Tumores: Acta
Cancerológica 1993;33 (3):33-36.

84. Hargreave TB, James K, Kelly R, et al. Iminunosuppresive
Factors in the Male Reproductive Tract. In. Local Immunity in
Reproductive Tract Tissues. WHO 1993:161-175.

85. Smotkin D. Human Papilloma Virus Infection of the Vagina.
Obstet Gynecol. 1993;36 (1):1888-194.

86. Campion ML. Clinical Manifestation and Natural History of
Human Genital Human Papilloma Virus Infection. Obstet Gynecol NA
1987;14 (2):363-388…

87. Reid R, Greenberg M, Jensen AB, et al. Sexually
Transmitted Papilloma Virus Infection . The Anatomic Distribution
and Pathology Grade of Neoplastic Lesions Associated with
Different Viral Types. Am J Obstet Gynecol 1987;156
(1):212-222.

88. Becker TM, Stone KM and Alexander ER. Genital Papilloma
Virus Infection. Obstet Gynecol.NA 1987;14 (2):389-396.

89. Fink DJ. Preventive Strategies for Cancer in Women.
Preceeding of the National Conference in Gynecology Cancer 1986.
American Cancer Society. Cancer 1987; Suppl 60(8):1934-1941.

90. Reid R. Human Papilloma Virus Infection. Obstet Gynecol of
NA 1987;32 (2):407-429.

91. Nuevo GJ and Nuevo J. An Opposing View. J of Family
Practice 1991;32 (2):188-192.

92. Guinan ME, Wolinsky SM and Reichman RC. Epidemiology of
Genital Herpes Simplex
Virus Infection. Epidemiology Review 1985;7:127-146.

93. Bauer HM, Ting Y, Gree CE, et al. Genital Human Papilloma
Virus Infection in Female University Student as Determinated by
PCR Based Method. JAMA 1991;265 (4):472-477.

94. Ferenczy A. HPV-Associated. Lessions in Pregnancy and
their Clinical Implication. Clin Obstet Gynecol 1989;32 (1):
230-236.

95. Kashima H and Shah K. Recurrent Respiratory Papilloma
Virus.Obstet Gynecol.

of NA 1987; 14(2):581-588.

96. Meisels A and Morin C. Problem in Cytological. Screening
from Condylomatous of the Cervix. Clin Obstet Gynaecol 1985;12
(1):53-77.

97. Meisles A, Casas CM and Morin. Cervical Condilomata
Planum. Clin Dermatol 1985;3 (4):113-124.

98. Carlson JM and Twiggs LB. Clinical Applications of
Molecular Biologic Screening for Papilloma Virus: Diagnosis
Technique. Obsten Gynecol 1992;35 (1):13-21.

99. Levine AJ, Harper J, Hilborne N; et al. HPV and the Risk
of Squamous Intraepithelial Lesions of the Uterine Cervix in
Young Women. Am J Clin Pathol 1993;100 (1):6-11.

100. Osborne NG and Adelson MD. Herpes Simplez and Human
Papilloma Virus Infection: Controversy over Obstetrics
Management. Clin Obstet Gynecol 1991;33 (4):801-811.

101. Draka M, Medlay G and Mitchell H. Cytologic Detection of
Human Papilloma Virus Infection. Obstet Gynecol of NA 1987;14
(2):431-469.

102. Rosemberg SK. Greenberg MD and Reid R. Sexually
Transmitted Papilloma Virus Infection in Men. Obstet Gynecol of
NA 1987;14 (2):495-512.

103. Galdós HR: Aspectos Colposcópicos de la
Infección " PAPILOMA VIRUS HUMANO" en el Tracto Genital
Femenino: Acta Cancerológica 1993;33 (3):19-24.

104. Ferenczy A. Laser Treatment
of Genital Human Virus Infection in the Male Patients. Obstetric
Gynecology of NA 1991; 18 (3):525-535.

105. Becker TM and Larsen SA. Genital Wart Infection: Another
Sexual Plague? Diagnostic Medicine 1984, Sept.

106. Rohan T, Mann V, McLaughlin J, et al. PCR Detected
Genital Papilloma Virus Infection: Prevalence and Association
with Risk Factors for Cervical Cancer. JN int. J Cáncer
1991; 49 (6):856-860.

107. Broker TR. Structure and Genetic Expression of Papilloma
Viruses. Obstet Gynecol of NA 1987;14 (2):329-348.

108. Sedlaceck TV, Lindheim S, Eder C, et al. Mechanism for
Papilloma Virus Transmission. at Birth. Am J Obstet Gynecol
1989;161:55-59.

109. Lorincz AT. Detection of Papilloma Virus Infection by
Nucleic Acid Hybridization. Obstet Gynecol of NA 1987;14
(2):451-499.

110. Kono R, Sato S and Yajima A. Detection and Typing of
Papilloma Virus DNA in the Uterine Cervix of Japanese Women by
Nonradioactive Dot Blot and Southerns Blot Hybridization. Diag
Cytophatol 1993;9 (1):20-24.

111. de Britton RC, Reeves WC, Brennes MM, et al. Humsn
Papilloma Virus Infection in Adult Women in Panama. Rev Med
Panama 1|993;18 (1):28-35

112. Gonzáles ML, Barrera SHA, Avilez LB, et al:
Prevalence in Two Cities of Human Papilloma Virus DNA Sequences
in Cervical Cancer. Rev Inv Clin 1992;44 (4):491-499.

113. Wu AR. Relation Between Female Genital Human Papilloma
Virus infection and Cancer of Uterine Cervix in Xiang Yuan
County; A High Incidence Area of Cervical Carcinoma. Chung Hua
Chung Liu Tsa Chih 1992;14 (4):293-296.

114. Dwyer D and Cunningham AL. Herpes Simplex Virus Infection
in Pregnancy. Bailliere´s Clin Obstet Gynaecol 1993;7
(1):75-105.

115. Hannigan EV. Cervical Cancer in Pregnancy. Clin Obstet
Gynecol. 1990; 33 (4):837-845.

116. Reid R. Treatment of HPV-Associated Disease: Papilloma
Virus Report 1992;3 (2):133-139.

117. Reid R and Lörencz AT. Should Family Physicians Test
for Human Papilloma Virus Infection? The J Family Practice
1991;32 (2):183-191.

118. Bair PJ. Part II: The Role of Human Papilloma Virus. Clin
Obstet Gynaecol 1985;12 (1):19-32.

119. Anderson MC. The Pathalogy of Cervical Cancer, Clin
Obstet Gynaecol 1985;12 (1):87-119.

120. Reid R. Biology and Colposcopic Features of Papilloma
Virus Associated Cervical Disease. Obstet Gynecol of NA 1993;20
(1):123-153.

121. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A Comory
Study of the Risk of the Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade
2 or 3 in Relation to Papilloma Virus Infection. N Engl J Med
1992;327 (18)1272-1278.

122. De Priest PD, van Nagell JR Jr and Powell DE.
Microinvasive Cervical Cancer. Clin Obstet Gynecol 1990;33
(4):846-851.

123. Jones HW III. Treatment of Cervical Intraepithelial
Neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1990;33 (4):836-846.

124. Berstein MG, Vost RL, Guzick DS, et al. Prevalence of
Papilloma Virus Infection in Colposcopically Directed Cervical
Specimen in 1972-1982. Am J Obstet Gynecol 1985;151:577-561.

125. Santos OC. Infección a Papiloma Virus Humano y
Cáncer de Cerviz- Estado Actual
de la Investigación. Acta Cancerológica 1993;33
(3):9-12.

126. Butler EB and Stanbridge CM. Condilomatous Lesions of the
lower Female Genital Tract. Clan Obsten Gynaecol 1984;11
(1):171-185.

127. Lacey CH. A Look al the Current Literature. Papilloma
Virus Report 1992;3 (2):139.

128. Probar CH. Herpectic Vaginitis in 1993. Clin Obstet
Gynecol 1993;36 (1):177-187.

129. Maccato M. Herpes in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol
1993;36 (4):869-877.

130. Cavangh D, Propaht H and Ruffolo ER. Carcinoma of the
Uterine Cervix: Some Current View. In: Obstetrics and Gynecolgy
Annual Nineteen Eighty One Series. Editor Ralp Wynn
1981:193-236.

131. Sheperd JH. Surgical Management of the Early Invasive
cervical Cancer. Clin Obstet Gynaecol 1985;12 (1):183-202.

132. Hertst AL: The Bethesda System for Cervical Vaginal
Citology Diagnosis. Clin Obstet Gynecol 1992;35 (1):22-27.

133. Ashley DB and Path MC. Evidence for the Existence of Two
Form of Cervical Carcinoma. J Obstet Gynaecol Brit Cwlth
1966;73:383-389.

134. Hakama M and Penttinen J. Epidemiological Evidence for
Two Component of Cervical Cancer. Brit J Obstet Gynaecol 1981;88
(3):209-215.

135. Walker EM, Hare MJ and Cooper F. Retrospective Review of
Cervical Cytology in Women Development Invasive Squamous Cell
Carcinoma. Brit J Obstet Gynaecol 1983;90:1087-1091.

136. Singer A and Walker P. The Treatment of CIN: Conservative
Methods. Clin Obstert Gynecol 1985;12 (1):121-132.

137. Sierra R y Barrantes T. Epidemiología del
Cáncer del Cuello Uterino en Costa Rica. Bol of Sanit
Panam 1988;105 (4):345-352.

138. Meisels A and Morin C. Human Papilloma Virus and Cancer
of the Uterine Cervix. Gynecol Oncology 1981;12:2111-2123.

139. Herrera R, Brinton LA, Reeves WC, ColsVariación
Geográfica del Cáncer Invasor del Cuello Uterino en
Costa Rica. Biol. Sanit. Panal 1993; 114 (2):130-140.

140. Singer A. Cervical Epithelio During Puberty and
Adolescent. In: The Cervix. 1976, Jordan and Singer eds:
87-104.

141. McCann MF, Irwind DM, Walton LA, et al. Nicotina and
Cotinine in the Cervical Mucus of Smokers, Passive Smokers and
Nonsmokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992;1
(2):125.129.

142. Greenberg ER, Veseey M, McPherson K, et al. Cigarette
Smoking and Cancer of the Cerviz. Brit J Cancer 1985;
51:139-141.

143. Clark EA, Morgan RW and Newman AM. Smoking as a Risk
Factor in Cancer of the Cerviz: Aditional Evidence from a Case
Control Study. Am J Epidemiology 1982;115 (1):59-65.

144. Spitz MR, Sider JG, Schantz SP, et al. Association
Between .Malignancies of the Upper Aerodigestive Tract and
Uterine Cervix. Head Neck 1992; 14 (5):347-351.

145. Wolfgang PE. Semeiks PA and Burnett WS. Cancer Incidence
in New York City Hispanic 1982-1985. Enth Dis 1991;1
(3):263-272.

146. Anton H, Bloss JD, Brigman D, et al. Comparison of
Adenocarcinoma and Squamous Cell Carcinoma of the Uterine Cervix:
A Population Based Epidemiology Study. Am J Obstet Gynecol
1992;166 (5):1507-1514.

147. Premoli F. ¿Qué Hacer con el Prepucio?.
Acta Médica 1984;11 (4):88-91.

148. Nagpal BL, Prabhakar BR, Lataria SP, et al. Male Genital
Tract Tumor in Punjar. India J Environ Pathol Toxicol Oncol
1992;11 (5-6):331-334.

149. Muños N, Bosch FX, De San José S, y Cols.
El Virus del Papiloma Humano en la Biología del
Cáncer Cervicouterino. Bol Sanit. Panam 1993;115
(4):301-309.

150. Rotkin ID. A Comparison Review of the Key Epidemiology
Studies in Cervical Related to Current Search for Transmisible
Agents. Cancer Research 1976;33:1353-1357.

151. Meek ES. Herpes Virus Hominis and Cervical Carcinoma.,
Sciarra´s Gynecology Obstetrics 1984: Vol 4 chapter 2.

152. Kay CR. The Royal Collage of General Practitioners Oral
Contraception Study: Some Recent Observation. Clin Obstet
Gynaecol 1984;11 (3):753-785 .

153. Vessey MP, McPerson K, Lawless MM, et al. Neoplasia of
the Cerviz Uteri and Contraception: A Possible Adverse Effect of
the Pill. Lancet 1983;ii:931-934.

154. Bear AG. Genetic Principles. In: Cecil-Loeb Texbook of
Medicine 1971:4-24.

155. Valdivia PO. Hampicamayoc. Medicina
Folklorica y su Substrato Aborigen en el Perú. 1975.

156. Chavez I. Conocimientos de las Enfermedades entre los
Pueblos Prehispánicos. En: México en la Cultura
Médica. México DF Fondo de Cultura Económica
1987:22-27; 28-33.

157. Vargas LA y Casillas LE. La Alimentación en
México Durante los Primeros Años de la Colonia y
Viesco Treviño y Martines F: Plantas
Medicinales Americanas: Su Injerto en la Medicina
Hipocrática. En: Aguirre Beltrán G y Moreno de los
Arcos. Historia General de la Medicina en México Tomo 2
Medicina Novohispánica Siglo XVI México DF Universidad
Nacional Autónoma de México 1990;78-90;175-201.

158. Hermida RC, Ayala DE, López JJ, et al. Circannual
Variation in the Incidence of the Uterine Cerviz Cancer Chrobiol
Int 1993;10 (1):54-62

159. Kourke KM, Minton JP and Chen MS Jr. Family Member Cancer
Prevalence Reported by University Student Taking a Cancer
Prevention Course. J Cancer Education 1989;4 (3):183-189.

160. World Health Organization. Reproductive Health: A key to
a Brighter Future. Bienal Report 1990-1991 Special 20th
Anniversary Issue 1992 WHO.Geneva

161. Campbell JC. Diet and Nutrition Related Cancer. In:
Symposium Over View. American Health Fundation"s 20th Anniversary
International Symposium on Causes and Prevention Cancer 1989
December.

Autor:

Dr. Godofredo Arauzo Chuco

Hospital de Tingo María Perú

Médico- Cirujano, 2da especialidad Ginecología y
Obstetricia, Master en Medicina e

Investrigador del medio ambiente.